《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》政策解讀

一、修訂背景

《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā) 〔2017〕73 號(hào)）有效期已滿(mǎn)?，F(xiàn)行法律法規(guī)和中央、省有關(guān)文件對(duì)醫(yī)保政策進(jìn)行了調(diào)整，原文件相關(guān)內(nèi)容已不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，亟需修改完善，以滿(mǎn)足新時(shí)代新形勢(shì)醫(yī)保工作需要。根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的文件精神，對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了修訂，新修訂的《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》與國(guó)家法律法規(guī)規(guī)章和《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》等中央、省有關(guān)政策文件相適應(yīng)，遵循客觀規(guī)律，公平適度保障職工醫(yī)療保障權(quán)益。        

二、基本原則

巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）堅(jiān)持以人民健康為中心，應(yīng)保盡保、保障基本；（二）堅(jiān)持盡力而為、量力而行，籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障能力與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；（三）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，確?；鸢踩沙掷m(xù)；（四）堅(jiān)持權(quán)利義務(wù)對(duì)等，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。

三、主要內(nèi)容

《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施辦法》）共

十章五十九條，主要包括總則、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、經(jīng)辦服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算、基金管理和監(jiān)督、附則等九個(gè)方面內(nèi)容。

第一章 總則。主要對(duì)《實(shí)施辦法》制定依據(jù)、遵循原則、職工保險(xiǎn)類(lèi)型、參保范圍、部門(mén)職能職責(zé)等進(jìn)行了明確。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳。對(duì)職工醫(yī)?；I資方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)年限、不足年限補(bǔ)繳方式等進(jìn)行了明確。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。主要對(duì)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保相互轉(zhuǎn)接、職工跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)接、退役軍人轉(zhuǎn)接、未按時(shí)足額繳費(fèi)處理等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第四章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)。主要對(duì)基金組成、個(gè)人賬戶(hù)劃撥、使用范圍、終止結(jié)算等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。主要對(duì)待遇享受時(shí)間、基金支付范圍、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)、生育保險(xiǎn)待遇、門(mén)診慢特病待遇、急診等特殊情況待遇、基本醫(yī)保最高支付限額、不予支付范圍等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第六章 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。主要對(duì)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金來(lái)源、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對(duì)象范圍、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金籌集標(biāo)準(zhǔn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇等進(jìn)行了明確。

第七章 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。主要對(duì)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助參保范圍、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、承辦方式等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第八章 經(jīng)辦服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議方式、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、就醫(yī)結(jié)算、異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)限等內(nèi)容進(jìn)行了明確。

第九章 基金管理和監(jiān)督。主要對(duì)職工醫(yī)?；饘?shí)行預(yù)算管理及納入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)統(tǒng)一管理、基金監(jiān)督等制度進(jìn)行了明確。

第十章 附則。一是明確老紅軍、離休干部及其遺孀，一至六級(jí)殘疾軍人等特殊人群醫(yī)療保障按相關(guān)政策規(guī)定；二是明確本辦法實(shí)施期間，國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。三是明確實(shí)施時(shí)間。

四、征求意見(jiàn)情況

《實(shí)施辦法》通過(guò)書(shū)面函件、網(wǎng)站征集、座談會(huì)、合法性審查、公平競(jìng)爭(zhēng)審查、社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等形式廣泛征求了市、縣（區(qū)）有關(guān)單位（部門(mén)）和部分人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及參保代表等社會(huì)各界的意見(jiàn)。共收到建議意見(jiàn)23條，采納18條，未采納意見(jiàn)與相關(guān)單位和個(gè)人進(jìn)行了充分溝通。

五、主要修訂內(nèi)容

（一）調(diào)整主管部門(mén)。由于國(guó)家機(jī)構(gòu)改革職能調(diào)整，將醫(yī)保的主管部門(mén)由人力資源社會(huì)保障部門(mén)調(diào)整為醫(yī)療保障部門(mén)。

（二）調(diào)整征收部門(mén)。根據(jù)機(jī)構(gòu)職能調(diào)整，職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整為稅務(wù)部門(mén)。

（三）增加生育保險(xiǎn)。 根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局等五部門(mén)關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川醫(yī)保規(guī)〔2019〕4 號(hào)）規(guī)定，生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，增加生育保險(xiǎn)征繳及待遇，按巴中市醫(yī)療保障局等5部門(mén)出臺(tái)的《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的通知》（巴醫(yī)保發(fā)〔2019〕58號(hào)）文件執(zhí)行。

（四）明確繳納基數(shù)。根據(jù)《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算口徑的通知》（川醫(yī)保辦〔2019〕24號(hào)），明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)以全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為基準(zhǔn)，結(jié)合巴中市社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平合理確定，由市醫(yī)保局確定并公布。巴中市2021年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)為5185.00元/月。

（五）調(diào)整最低繳費(fèi)年限計(jì)算方式。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，參保人員最低繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，不得低于20年。

（六）調(diào)整不足年限繳費(fèi)方式。參保人員繳費(fèi)年限未達(dá)到本辦法規(guī)定最低繳費(fèi)年限的，用人單位或參保人員可以按以下方式之一辦理：（一）參保時(shí)一次性補(bǔ)繳不足年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，達(dá)到法定退休年齡后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇；（二）辦理退休手續(xù)時(shí)（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），一次性補(bǔ)繳不足年限基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇；（三）辦理退休手續(xù)時(shí)（靈活就業(yè)人員已達(dá)到法定退休年齡），繼續(xù)繳納至最低繳費(fèi)年限或申請(qǐng)終止其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。由參保人選擇不足年限的繳費(fèi)方式，體現(xiàn)以人民為中心的思想。

（七）明確轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定。其一，明確參保人因就業(yè)等個(gè)人狀態(tài)變化可以相互轉(zhuǎn)接參保關(guān)系，參保人連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，且中斷繳費(fèi)時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月的，繳費(fèi)后即可正常享受待遇；中斷繳費(fèi)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月的，待遇享受等待期為6個(gè)月。其二，明確參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)入本市就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)?nèi)的，可按規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)移手續(xù)，繳費(fèi)當(dāng)月即可享受待遇。中斷繳費(fèi)3個(gè)月以上的，待遇享受等待期為6個(gè)月。其三，根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕43號(hào)）“達(dá)到法定退休年齡時(shí)，享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的繳費(fèi)年限按照各地規(guī)定執(zhí)行”規(guī)定，明確從市外轉(zhuǎn)入本市的參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)不低于20年且在本市的實(shí)際繳費(fèi)年限不低于10年的，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

（八）職工醫(yī)保欠費(fèi)處理方式。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》“繳費(fèi)單位必須按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)應(yīng)繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，在規(guī)定的期限內(nèi)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)”規(guī)定，對(duì)不按時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)次月起暫停其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。設(shè)定欠費(fèi)6個(gè)月（含6個(gè)月）以?xún)?nèi)、6個(gè)月以上—12個(gè)月（含12個(gè)月）、12個(gè)月以上三種欠費(fèi)情形，按欠費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)短規(guī)定了三種處理方式（6個(gè)月以?xún)?nèi)補(bǔ)交費(fèi)用后不中斷待遇享受；6個(gè)月以上—12個(gè)月補(bǔ)交費(fèi)用后，從繳清費(fèi)用之日起享受醫(yī)保待遇；12個(gè)月以上設(shè)6個(gè)月的待遇等待期）。

（九）建立個(gè)人賬戶(hù)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制。擴(kuò)大個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，用于支付本人及其配偶、夫妻雙方父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用及繳納與醫(yī)療保障相關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)。

（十）優(yōu)化調(diào)整市外住院報(bào)銷(xiāo)比例。根據(jù)《四川省衛(wèi)生健康委關(guān)于進(jìn)一步完善分級(jí)診療制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（川衛(wèi)發(fā)〔2019〕44號(hào)）規(guī)定，明確市外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例：按照轉(zhuǎn)診程序到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的75%，未按照轉(zhuǎn)診程序到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的70%。

（十一）減輕大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)?；紣盒阅[瘤、腎功能衰竭、器官或骨髓移植術(shù)后抗免疫排斥治療的參保人員住院治療一個(gè)自然年度內(nèi)只扣減一次二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（十二）新增16種門(mén)診慢特病。針對(duì)我市參保職工反映門(mén)診特殊疾病病種較少、報(bào)銷(xiāo)金額較少情況，結(jié)合國(guó)家、省有關(guān)文件精神，組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家綜合論證后，在醫(yī)保基金可承受前提下新增了16種門(mén)診慢特病病種。其中一類(lèi)門(mén)診慢特病新增10種（癲癇、矽肺病II期及以上、因疾病引起的癱瘓、阿爾茨海默癥、慢性阻塞性肺氣腫、慢性腎臟病、干燥綜合征、慢性骨髓增殖性疾病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎），按病情分病種確定了年度限額支付標(biāo)準(zhǔn)：1000元、1500元、2000元；二類(lèi)門(mén)診慢特病新增6種（耐多藥肺結(jié)核、肝豆?fàn)詈俗冃浴裥阅挲g相關(guān)性黃斑變性、胃腸間質(zhì)瘤GIST、普拉德—威利綜合征、原發(fā)性生長(zhǎng)激素缺乏癥），將長(zhǎng)期依靠藥物治療的慢性病納入門(mén)診慢特病管理，從制度層面解決慢病患者只能選擇住院治療的弊端。 

（十三）將日間手術(shù)費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。參保人員因急診、搶救、日間手術(shù)發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的門(mén)（急）診醫(yī)療費(fèi)用納入住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)

（十四）調(diào)整最高支付限額。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含二類(lèi)門(mén)診慢特病、生育醫(yī)療費(fèi)用），基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額14萬(wàn)元，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金最高支付限額50萬(wàn)。

（十五）明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助參保范圍。參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員可以同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。

（十六）職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助征繳比例。按權(quán)利義務(wù)對(duì)等原則和公平公正原則，明確在職職工和退休職工按本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

（十七）提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的參保人員因住院（含二類(lèi)門(mén)診慢特?。┲委煱l(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷(xiāo)后，剩余部分扣減二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行累計(jì)分段按比例報(bào)銷(xiāo)。即：10萬(wàn)（含10萬(wàn)元）元以?xún)?nèi)部分報(bào)銷(xiāo)85% ，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷(xiāo)90%。一個(gè)自然年度內(nèi)職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金最高支付限額為50萬(wàn)元

（十八）增加雙向轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算辦法。明確參保人在一個(gè)治療過(guò)程中因病情需要雙向轉(zhuǎn)診的，由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定辦理

（十九）明確結(jié)算時(shí)限。 增加“參保人員在異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)實(shí)行即時(shí)結(jié)算；不能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的，由個(gè)人全額墊付，原則上至次年6月底前憑結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用清單、出院證明等原始資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算”。

（二十）明確信息公開(kāi)內(nèi)容。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，明確醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。

（二十一）明確本辦法施行日期。《巴中市職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌管理辦法》（巴府辦發(fā)〔2017〕73號(hào)）已到期，且已不能滿(mǎn)足法律法規(guī)和關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的相關(guān)政策規(guī)定，根據(jù)《四川省行政規(guī)范性文件管理辦法》（四川省人民政府令第327號(hào)）規(guī)定，為了確保參保人的醫(yī)保待遇不受影響，明確了本辦法自2022年1月15日起施行（即本辦法公布10日后施行）。